Центральна військово лікарська комісія

_____________________________________Від __________________________________ _____________________________________

СКАРГА
на постанову _______________________ВЛК від __________ р. No

Я, військовослужбовець (за контрактом, призваний по мобілізації),____________________ __________________________________________________, __________ року народження, (звання, посада, підрозділ, в/ч), _______________________________________________ _____________________________________________________________, отримав поранення під час виконання бойового завдання (обов’язків військової служби) _______________ (дата,час, місце отримання поранення), внаслідок якого завдано шкоду моєму здоров’ю. У зв’язку з одержаним мною пораненням я був звільнений від виконання обов’язків військової служби,та проходив лікування в _________________________ в період з ___________ р. по_____________ р.

По завершенню лікування та реабілітації я пройшов військово-лікарську комісію.

Відповідно до постанови військово-лікарської комісії No_____ від_______202_р. було поставлено діагноз ______________ та визнано ________________ (придатним/обмежено придатним/непридатним з переоглядом через 6-12 місяців) за статтею ____ Наказ Міністерства Оборони України Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України від 14.08.2008 No 402.
Я не погоджуюсь з даним висновком, оскільки стан мого здоров’я та не дозволяє виконувати передбачені статутами, посадовою інструкцією службові обов’язки з моєї військової спеціальності у Збройних Силах України. __________________________________________ _______________________________________________________________ (інші аргументи щодо неможливості продовження служби в рядах ЗСУ/неможливості виконання певних обов’язків чи видів робіт). Що також підтверджується наступними медичними висновками: ________________________________________________________________________________

Також при винесенні оскаржуваної постанови не було враховано наступне: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Керуючись положеннями Наказу Міністерства Оборони України Про затвердження Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України від 14.08.2008 No402:

ПРОШУ:

1. Скасувати Постанову ВЛК No______ від _____________

2. Призначити та провести повторний медичний огляд.

3. Винести Постанову, якою визнати мене обмежено придатним/непридатним для

   проходження військової служби у Зробйних Силах України з виключенням із військового обліку.

До скарги додаю:

1. Копія постанови ВЛК No______ від ______________.
2. Копія висновку медичного обстеження No____ від ______________. 3. Копія довідки про обставини травми.
Дата/ПІП/підпис