До відділу реєстрації актів

громадянського стану

Деснянського району м. Києва

Теліжко Лариси Вадимівни,

яка мешкає за адресою:   

ЗАЯВА

про видачу повторного свідоцтва про народження

У зв'язку із втратою прошу видати повторне свідоцтво про народження моєї дочки Теліжко Марини Олегівни, яка народилася 9 травня 1990 року в м. Києві.

Реєстрація народження проведена у відділі реєстрації актів громадянського стану Деснянського району м. Києва 17 травня 1990 року за актовим записом № 345.

Батько: Теліжко Олег Петрович, 1974 року народження.

Мати: Теліжко Лариса Вадимівна, 1978 року народження.

Свідоцтво необхідне взамін загубленого.

25.10.2006

підпис