До відділу реєстрації актів
громадянського стану
Деснянського району м. Києва
Теліжко Лариси Вадимівни,
яка мешкає за адресою:
ЗАЯВА
про видачу повторного свідоцтва про народження
У зв'язку із втратою прошу видати повторне свідоцтво про народження моєї дочки Теліжко Марини Олегівни, яка народилася 9 травня 1990 року в м. Києві.
Реєстрація народження проведена у відділі реєстрації актів громадянського стану Деснянського району м. Києва 17 травня 1990 року за актовим записом № 345.
Батько: Теліжко Олег Петрович, 1974 року народження.
Мати: Теліжко Лариса Вадимівна, 1978 року народження.
Свідоцтво необхідне взамін загубленого.
25.10.2006
підпис