До органу реєстрації актів громадянського

стану Подільського району м. Києва

ЗАЯВА

Я, Ковач Олена Валентинівна, деякий час виховувалась у дитячому будинку, проте більшу частину свого життя проживаю у сім'ї двоюрідного дядька — Ковальчука Миколи Борисовича. Прошу змінити мені прізвище «Коваль» на його прізвище «Ковальчук». З боку дядька заперечень немає.

Про себе повідомляю такі відомості:

1. Дата народження:

2. Місце народження: _______

3. Національність _______

4. Сімейний стан _______

5. Відношення до військової служби: _______

6. Місце постійного проживання _______

7. Місце роботи, посада _______

8. Відомості про дітей: _______

9. Дані про судимість _______

10. Дані про зміну прізвища, імені, по батькові, які провадились раніше:

11. Повний перелік місць, де мешкала особа, із зазначенням часу проживання та місця навчання, роботи тощо   

До заяви додаю такі документи:

1. Свідоцтво про народження.

2. Автобіографію.

3. Свідоцтво про народження матері (посвідчує родинні зв'язки з дядьком). 4. Довідка з житлової контори про проживання у дядька.

Для посвідчення особи подаю паспорт серії ________    №_______ виданий _______       

Про відповідальність за неправдиві відомості попереджена.

Дата

підпис

Примітка до Заяви про зміну прізвища:

Заява до органу влади - це вид писемного звернення, за допомогою якого громадяни реалізують через державні органи або громадські організації надані їм права (на обмін квартири, одержання житлової площі, приватизацію, прописку, надання допомоги тощо).

Заява до органів внутрішніх справ подається зацікавленою особою за місцем проживання на ім'я начальника районного відділу внутрішніх справ (на отримання посвідчення водія, обмін чи втрату паспорта, видачу закордонного паспорта, дозвіл на носіння зброї, дозвіл на реєстрацію мисливської зброї, газового пістолета тощо).